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江宇:英国能为医改“市场派”站台吗?(2)

2015-06-08 19:53:06 评论: 字体大小 T T T 扫描到手持设备
“尽管世界各国的医疗行业有微观差异,但是有一个很明显的趋同性:医疗资源配置中市场越来越发挥决定性的作用。”

【观点五】政府提供的基本医疗保障是一种制度,而无需直接投资设立医疗机构。

【剖析】这个问题也是“办服务”还是“买服务”的问题,《八必备》认为,政府只要补需方、办保险就够了,由保险购买服务。排除这个观点带有的部门利益,我们下面从国际经验上来看看,是不是真像这位专家说的那样,“大部分国家都是补需方”。

第一,如果补需方有效的话,历史上就不会出现公立医院。公立医院制度,是人类在长期历史进程中,经过对不同制度的反复探索、比较而选择的。公立医院的起源,主要有三种:

(1)苏联、英国等国家,政府在战后主导建立公立医院体系,以在短时期内动员大量资源进入医疗卫生领域,实现医疗卫生服务的公平可及性;

(2)泰国、巴西等国家,由于社会医疗保险体系无法有效地控制成本和保障医疗服务的公平可及性,转而实行国家医疗服务制度,举办公立医院;

(3)美国等以非公立医院为主的国家,政府通常也举办一定数量的公立医院,以实现特定的政策目的。

可见,公立医院制度正是因为只靠保险解决不了问题,才产生的。

第二,从宏观绩效上看,目前研究的主流结论是,社会保险模式的费用比公立医院模式更高,但是对提高健康水平没有显著作用。

这里介绍几个研究。

1998年,商业保险比重较大的美国和瑞士,医疗总费用占GDP分别为14%和10.2%;德国和法国这两个以社会医疗保险筹资为主的国家,医疗总费用分别占GDP的10.6%和9.6%,而主要通过税收筹资和举办公立医院的国家,如英国,医疗总费用占GDP的6.9%。而且或者医疗费用增长较其他方式筹资的速度低(Anderson, Hurst et al. 2000,另见下图,英国的成本最低)。

Mosca(2007)分析了20个OECD国家在1990-2000年期间发现,全民医疗保险模式的国家的人均卫生总费用比全民医疗服务模式的国家更高。

Albrecht, Neyt等(2005)对20个OECD国家在1980-2000年期间数据的研究发现,采用公立医院模式国家的人均医疗卫生公共支出比采用保险模式的国家更低。

Wagstaff and Moreno-Serra (2007)研究了中欧、东欧和中亚国家在转型过程中医疗卫生保障模式从免费医疗转变为社会医疗保险制度的效果,结论是:实行社会医疗保险制度增加了国民医疗卫生支出,提高了医院的业务活动率,但并没有取得更好的医疗结果。

Wagstaff (2009)评价了1960年-2006年间,OECD国家从税收筹资体制转变为社会医疗保险筹资体制的改革的效果,包括对人均医疗卫生费用、可避免死亡率和劳动力市场的影响,发现在社会医疗保险体制下,人均医疗支出增加了3-4%,但是对可避免死亡率的降低并无显著影响。

第三,解释一下为什么政府直接办服务有利于控制成本。

(1)有利于减少保险模式带来的交易成本。由于医疗服务的种类繁多,且质量难于测度,当政府付费购买的时候往往因此面临着严重的信息不对称,增加运行成本:包括①合同的签订过程中和医疗服务提供者的谈判,如果选择性地和医疗服务机构订立合同则成本更高;②收集每个患者治疗的信息,以便购买所需要的服务,并防止患者的道德风险;③合同执行过程中为防止医疗服务机构的机会主义的行为而增加监督和管理;④医疗服务中的欺诈行为等导致的浪费(Marini and Street 2007; Bentley, Effros et al. 2008; Wagstaff 2009)。

有研究认为,从公立医院模式转变为保险模式后,由于原来固定拨款的方式转变为拨款跟着患者走,交易成本增加了40-60%(Marini and Street 2007)。而且,在保险模式下,医疗卫生体系的利益相关者更多,并都能对医疗卫生体系产生影响(Mosca 2007),这进一步增加了医疗卫生体系的交易成本。根据交易成本理论,当市场的交易费用过于高昂的时候,企业的明智做法就是将该环节纳入到企业的生产环节之内,以节省成本。

(2)政府公权力的介入有能力直接对成本进行控制。控制卫生总费用有两种办法:供方激励和需求方激励。在公立医院体制下,整个卫生部门的预算是由政府过程决定的,是预算硬约束。造成对比的是,例如澳大利亚等存在广泛的商业保险和个人共付,很难控制住医疗总费用,我国目前也是这样。

(3)政府举办公立医院更有利于落实守门人制度。在OECD国家中,实行公立医院模式的国家除了个别之外都实行了守门人制度,而实行社会保险制度的只有荷兰一家有守门人制度。其他一些社会医疗保险体系国家也曾尝试过,但都以失败告终(Wagstaff 2009)。这是因为,在保险模式下,钱跟着患者走,实行守门人制度难度更大,我国目前就是这样。

第四,“公立医院导致排队”是一种误解

实行免费医疗,所谓的“排队”,是按照病情轻重缓急来配置医疗资源。实行免费医疗的国家,主要是抑制不必要的奢侈服务,而在预防保健、初级医疗、急救等社会效益高、经济效益低的服务项目上,比其它模式的国家投入更多。

不信?请看下表:英国、新西兰等公立医院体制的国家,看医生的等候时间比其他实行保险模式的国家(包括这位专家推崇的德国、美国)都要短。

责任编辑:旺旺
来源: 观察者网
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时间:
2014年12月28日 ~2014年12月28日
地点:
北京市海淀区中科资源大厦南楼4层 水木汇咖啡馆