江宇：英国能为医改“市场派”站台吗？

【5月20日，知名医学网站“健康界”发表《看懂医改的八个必备问题》（作者朱恒鹏教授，下简称《八必备》）一文，提出了一些重要问题，但本文作者、国务院发展研究中心副研究员江宇认为，其主要观点具有方向性错误，有些是照搬了过于简单的理论，有些是无视学术界已有的研究成果，有些是选择性地叙述，以得出对自己有利的结论。这篇文章的观点在目前医改界中颇有代表性，医改正在进入深水区，就市场与医改的关系，需要从理论上正本清源。以下为江宇对该文剖析的第二部分，引用原文的观点均用引号标出，未做改动。】

【观点四】“尽管世界各国的医疗行业有微观差异，但是有一个很明显的趋同性：医疗资源配置中市场越来越发挥决定性的作用。”

【剖析】第一，从人类历史来看。从19世纪没有任何医疗保险和公立医院，到20世纪初主要发达国家开始举办医疗保险，到20世纪中叶之后大量国家举办公立医院，其中既包括发达国家也包括发展中国家，“市场越来越发挥决定性作用”真不知从何说起。

第二，文中所举英国90年代市场化改革的例子，是把失败的改革当成功的故事讲。

这位专家所举的例子是，“医院以公立为主的英国，从上世纪90年代以来，对供方的改革就是引入市场竞争机制，通过信息披露，扩大患者选择权，实质上就是让市场起决定性作用”。

这句话（除了最后一句）不错，但他只知其一、不知其二。

（1）只讲了一段时间的改革，没有讲来龙去脉。英国的内部市场化改革只搞了不到10年，并且不是90年代，而是80年代撒切尔时期开始的。但是，这仅仅是整个英国改革的一个阶段，1997年布莱尔上台之后，立即废除了“内部市场改革”，而把合作、协作（Cooparation, Coordinate）作为改革的指导思想。一个只搞了不到十年的改革，无论如何不能说是“普遍规律”。我国一些学者阅读文献滞后，误认为90年代英国搞的“内部市场”是普遍的、永恒的规律。

（2）英国的这个改革是不成功的。改革初期，改革确实取得了一定成效，医疗质量提高，病人自由程度增加，但不久之后也暴露出一系列问题：卫生服务体系出现割裂，大小医院各自为政，难以提供统一连续的卫生服务；竞争导致医院攀比设备、重复建设；三是医疗服务追求利润，过度商业化，损害患者利益。可见，这是一个失败的改革。

为什么失败？

①在理论上说，“购买服务”的思路，仍然是靠市场机制解决问题，由于医疗服务的需求不是患者所能选择的，是由医生和医院决定的，因此，在购买服务的机制下，医疗机构的动力是通过提供服务来获取收入，这就会激励医疗机构提供高端的、昂贵的、复杂的和不必要的服务，导致过度服务；多提供治疗服务而少提供预防保健服务，导致医疗服务的公平性和效率都降低。

②在实践上，由于医疗服务的复杂性和目标的多元性，靠合同的方式购买医院服务，监管的难度和成本比政府直接办服务要高得多。尤其是在我国医疗监管制度很不健全的情况下，盲目引入购买服务的方式，只会进一步刺激医院的创收动机，使处于优势地位的大医院借助逐利，去争夺人才，购买先进物质技术装备，无节制强化竞争优势和增加医疗成本，进一步增加患者医疗费用。

③医疗卫生服务是具有自然垄断特点的，因为一个地区人口的发病率是基本稳定的，病人量也是有限的。在大多数地区来说，只需要一两家综合大医院，不具备竞争的条件。非要创造条件进行竞争，势必造成重复建设和医疗服务体系的割裂，影响医疗服务机构的之间的合作和资源共享。同时诱导出不需要的医疗服务，不仅增加费用，而且损害病人的健康。

英国在经历“内部市场”改制的反复后，深有体会。首相布莱尔多次谈及，他说，“是比较而不是竞争驱动效率”。他还说，“是合作而不是市场，才是最优先确保大多数人获得（医疗服务）机会和安全的最好途径”。当然，医疗系统中也是可以有竞争的。但那绝不是市场机制下的逐利竞争，而主要是在非逐利动机驱动下（如社会声誉、服务典范、道德标杆等）的竞赛，这种竞争，不是通过“购买”的利润机制来实现的，而是通过政府考核和社会监督来实现的。

（3）1997年以来，英国医改的方向正是重新加强政府责任。1997到2007年，医疗支出从408亿英镑增加到870亿英镑，高级医生和执业护士人数分别增加56％和26％，是英国历史上医疗投入增加最快的时期。同时取消了把筹资和服务分开管理的办法，加强筹资职能和服务职能更好合作，规定医生必须在确定的医院工作，并且参加政府举办的三年一度的计划，而不是这篇文章所说的“医生是私人开业”。同时，英国对公立医院建立全面考核与问责制度，考核的结果与医院、医生的待遇挂钩，加强公立医院的预算管理。（关于英国改革的历程，可以阅读我的文章《新世纪以来欧洲医改的趋势》）。

（4）即使是英国改革最市场化的时期，其所实行的制度同这位专家所期望的“市场化改革”也风马牛不相及。所谓市场配置资源，是指按照价格信号、无数生产者和消费者、按照购买力配置资源。但是英国即使在最市场化的时期，对公立医院和全科医生仍然实施的是预算制，配置医疗卫生服务的标准不是价格和购买力，而是全科医生对患者的诊断，以及由NICE（国家临床质量研究院，其职责是通过广泛的咨询和对临床实践效果及其成本的深入研究，制定全国的服务质量标准，提供权威的、可信的临床质量指导原则）所确定的标准提供服务，优先为最需要的患者提供成本适宜的服务，这和“市场配置资源”没有一毛钱关系。不能因为引入了竞争就说是市场，这种竞争是公立医院内部出于健康绩效的竞争。党的组织部门选拔干部也有竞争，这就叫“市场机制”吗？

（5）不光是英国，其他一些欧洲国家也走过类似的弯路。比如，新西兰1993年同英国一样，把供给者和购买者分离，公立医院转制为自主的公司，四个地区医保机构作为购买者，向公立或者私立医院购买服务。但1999年工党上台后，基本完全改变了上述政策，主要理由是，内部市场带来的协商费用太高，服务提供者之间缺乏协作。2000年把购买和服务的职能整合，放在一个机构，医院成为地方卫生局的下属。从而建成一个一体化的、能够直接提供服务的机构，社区医生也被整合起来。

特别要指出：笔者曾在2006年国务院举办的医药卫生改革国际研讨会上，亲耳听到英国撒切尔政府的医改委员会主席、“购买服务”机制的首创者Alan Maynard指出，英国所谓市场化改革，“政府购买服务”的机制实践证明是失败的，中国一定要吸取教训。

撒切尔至死都没有得到部分英国民众的原谅，失败的医疗市场化改革也是原因之一

第三，同这位专家所说的恰恰相反，90年代全球的医疗市场化改革以失败而告终。

20世纪90年代是历史上一个特殊时期，那就是新自由主义在全球盛行。很多我国学者正是在这个时期学习的经济学，受市场原教旨主义影响很大，误认为这个时期流行的经济学理念就是万世永恒的规律。实际上，90年代的新自由主义改革不仅给欧洲带来破坏，更给广大发展中国家的医疗体制带来了灾难。

其中最为典型的就是拉丁美洲，以极端私有化市场化为特征的医疗改革。上世纪80-90年代，世界银行、国际货币基金组织对拉美国家通过施加政治压力、提供贷款和指导等方式，推行医药卫生改革，主要内容一是削减公共卫生支出；二是把中央政府的医疗卫生责任下放给地方；三是医疗机构私有化。十几年的实践证明，这些政策使医药卫生体制更加恶化，防疫覆盖面减少，登革热、疟疾和结核病的预防工作削弱，医疗体制濒临崩溃的边缘。医院私有化之后，政府没有强大的调控机构和调控能力，造成医疗费用上升和可及性、公平性下降。随着新自由主义带来的后果日益显现，拉丁美洲的政治生态发生巨大变化，十几个国家执政多年的传统政党下台，新的政党上台后，普遍都加强政府投入，巴西和墨西哥等国家还增加了公立医院。

整个欧洲国家1990年代经历了短暂的市场导向改革，其中一项措施就是公立医院的自主化经营，但1990年代末就开始反思，调整改革方向，2002年一本题为《Regulating entrepreneurial behaviour in the European Healthcare System》的著作回顾了这一过程。

第四，欧洲国家纠正过度市场化的主要做法是：（1）指导思想由“分权、竞争”转为“合作、和谐”；（2）整合化：加强提供方和购买方的协调，甚至整合；（3）医院管理由分散走向集中，加强了监管和规划。英国（1997年开始）布莱尔政府在卫生服务领域采取明确的反自由化措施。促进服务体系各组成部分之间的合作，建立高度整合的初级卫生保健服务体系。新西兰（2000年开始）劳工党政府恢复了卫生服务供方和需方都由一个机构来负责的制度；自主管理的医院被重新纳入地区卫生部门管理；荷兰（1995年开始）废止德克提案的执行，转向集中的管制和规划。到2012年，英国体系仍然是发达国家中公平性和绩效最高的体系之一。

笔者学习研究医改十多年来，也参加过一些中外医改研讨会，在这些会议上，很难听到严肃的学者用“发挥市场的作用”这种话来讲医疗体制。当一些中国学者向他们提出“如何发挥市场的作用”时，他们往往会露出惊愕的表情。如果我们再看看近年来主要国家的医改指导思想，根本找不到“市场作用”这一类的话，不知道“有一个很明显的趋同性”这话从何说起。希望要更加深入全面地了解历史经验，起码把视野扩展扩展，不能只看最近一二十年就得出“国际趋势”，也不要只看人家做了什么，还要看做得效果怎么样。