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李玲:仇和落马表明医疗瞎改革的路到了尽头(2)

2015-03-27 00:51:11 作者: 张墨宁 评论: 字体大小 T T T 扫描到手持设备
中国医改千万不能美国化。美国是一个市场驱动的、碎片化的制度。中国正走在这条路上,越买越贵。必须要离开这条路,否则医疗是个无底洞。政府埋单的市场化也会损害执政基础。

《南风窗》:宿迁公立医院是不是也存在超前的问题,一个550多万人的小城市建有2000张床位的大型医院,会不会是对医疗资源的浪费?

李玲:严格来说,宿迁不缺医疗资源,现在的问题是政府对医疗资源没有任何掌控力。没有哪个国家的政府手上没有公立医院,假设禽流感来了,派谁上去?有一个例子特别值得关注,最近中国派第三批医疗队到塞拉利昂援助抗击埃博拉,埃博拉肆虐的时候,美国出2000美元一天都雇不到人,没有人愿意去,中国派去了军医、公立医院的医生,而且真的把病控制住了。这背后还有一个故事,中国政府曾经给塞拉利昂援建了一座非常好的医院,有些官员觉得公立医院没有效率,医院建好了以后让中国的一家民营医院去运行,但是埃博拉一来,医院关了,人全部都走了。中国派去军医和公立医院的医生,首先是把那个关掉的医院启动。这就是为什么宿迁政府必须回头办公立医院的原因。

其实,医疗和部队、消防、警察类似,就是用来防范风险的,平时可能感觉不到。公立医院的起源就是慈善、教会,医院是人类创造出来的最复杂的社会组织,它兼具教堂、慈善、政府、学校、军队、企业、服务业、警察、心理方方面面各种功能,所有社会组织要有的功能,都能在医院找到。所以国际上都是以非营利医院为主,最市场的美国,营利性医院也不到15%。我们是要鼓励民营资本,但它不应该是改革的大局。民营资本办医在国际上就是两种形态:一个是捐赠,像洛克菲勒那样捐钱但是不插手,或者直接捐到公立医院;另一种就是像王永庆那样,完成了资本的原始积累后来做慈善,他的长庚医院就是非营利的。

《南风窗》:新医改的这几年最重要的工作是强基层,以基层医疗为抓手的“安徽模式”在全国推广之后,财政包揽基层医疗、收支两条线虽然改善了基层医疗机构的硬件,但医务人员以岗定编、固定薪酬的考核方式,使其服务积极性和能力不升反降。为什么会发生这种情况?

李玲: “安徽模式”起到了为全国医改探路的作用,如果没有“安徽模式”,医改绝对不是今天这个样子。安徽在基层将整个旧的制度破掉,建了一个新的制度。旧的制度就是挣钱。所以医改的核心就是政府要承担办医、管医的责任。安徽在基层把这条路给探出来了,政府如何办医、如何管医,人事制度的改革、激励制度、招标采购制度、怎么给乡镇卫生院拨款的保障制度,这是一个系统性的改革,建立了一个新的公益性的制度。而且,“安徽模式”实际上没有财政包揽,这是一个误解,安徽是一个穷省,他们的改革是逼出来的,只不过是把医、药、保险联动了,政府没有多花钱。改革的第二年,收上来的钱就已经大于支出了,所有财政投入打通了,然后按照绩效拨款,等于把蛋糕重新切,总量控住了。现在如果真正能按照“安徽模式”做,投入的3万多亿就可以把全国老百姓的免费医疗解决了。

但是实事求是地说,安徽医改已变样了。改革主导者孙志刚离开安徽到医改办任职后,安徽医改又在走回头路。很多人都把回头原因归结于基层医务人员没有积极性了,但其实安徽医改之初是有相关的人事制度改革的。2011年,“安徽模式”开始推向全国,推了不到一年就停滞了,很少有地方学到了安徽医改真正的核心。医疗机构最重要的是人,安徽医改让2万多不合格的基层医疗人员分流下岗,其他地方哪里有这样的?安徽的招标采购制度也是真动,其他地方也没有学到。

有人批评基层医改使得人都没有积极性了,因此否定收支两条线,我们要弄清楚是改革导致的,还是改革不到位。其次,基层医疗机构是弱势群体,它顶多是个改革的突击队,打开缺口后大部队要上去,否则基层是守不住的。设想一下,如果2012年公立医院改革全部铺开,现在可能会是一个完全不同的局面。这些年县级以上的医院拼命挣钱,医疗费用快速上涨,凭什么基层医疗机构穷着,他们怎么守得住?基层成了改革孤岛。

医改成败取决于主政者的取向

《南风窗》:安徽医改跟改革主导者的离开固然有关系,但它最初的制度设计本身是不是也有问题,为什么安徽新农合病人向上级医院和省外医院外流趋势增加明显?

李玲:任何一个制度设计都有它的不足,所以在运行中需要不断巩固和完善,安徽医改显然后续没有跟上。安徽医改之初要建立的新制度实际上是在跟人性作斗争。过去大撒把惯了,政府不管,不光不管,乡镇卫生院还是它的小金库。医改之后需要治理整合,而且把他们挣钱的渠道堵死了。如果对基层的考核、监管跟不上的话,就会催生新的赚钱方式,现在他们的做法是把病人转上去,上面的医院给回扣。其实这些都是有办法监管的,当年安徽搞得好的地方,对基层医疗机构有详细的考核,工资并不是固定的,而是优劳优得,如果干不干都发钱,一定是这样一个结果。

其实安徽的基层医改,让基层更多不是看病,而是预防,这是最重要的。我们现在就是看病看多了,去年全国的住院量是2亿,门诊量是76亿,人均看5次病,超过美国。安徽恰好是要把这个改过来,它的方向肯定是没有错的,但是操作上有很多问题,是改革不完善,环境不配套所致。

《南风窗》:地方探索一直处于比较活跃的状态,但大多侧重于某一个方面,并没有形成综合改革,“安徽模式”之后并没有形成一个可复制地方模式的原因是什么?

李玲:综合改革一定需要当地一把手的支持。仇和卖医院却一路升迁,这在地方起了非常坏的作用。我在地方做调研的时候,不止一个县委书记跟我讲,给老百姓提供免费医疗完全做得到,但我们看到的是郭宝成那么做了却“被贬”,从神木县委书记到了榆林市人大常委会副主任,明升暗降。官员看的是仕途,对比一下郭宝成和仇和,他们就会做出选择。所以,很多综合改革都是有“烈士”心态的官员在推。还有一个改得比较好的地方是云南玉溪,当时的市委书记孔祥庚也是因为快退了,才开始动医疗。所以,医改做得好的都不是有钱的地方,就看地方主官是不是真的把老百姓的利益放在心上。

责任编辑:齐鲁青
来源: 南风窗
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时间:
2014年12月28日 ~2014年12月28日
地点:
北京市海淀区中科资源大厦南楼4层 水木汇咖啡馆